颈部脊髓损伤是所有脊髓损伤类型中最为严重的，会对患者身体产生一系列严重影响，对相关问题的妥善处理能大大降低并发症的发生率。本期邀请中国康复研究中心北京博爱医院呼吸与危重症医学科主治医师高连军，就颈部脊髓损伤对患者的影响及其相关问题处理方案为读者答疑解惑。
颈部脊髓损伤对身体的影响及处理方案
文_高连军
颈部脊髓损伤是所有脊髓损伤类型中最严重的损伤，会对患者身体产生一系列严重影响。损伤后如果得不到及时的康复治疗管理，会影响其康复进程，延长住院时间，增加住院花费，给患者和家庭带来更大的损失。本文初步总结整理中国康复研究中心北京博爱医院呼吸与危重症医学科康复管理此类疾病的相关经验，以供参考。
颈部脊髓损伤对患者身体的影响
我们先来了解一下，颈部脊髓损伤对身体会有哪些影响。
呼吸功能。颈部脊髓损伤对人体最严重的影响就是可致呼吸功能障碍。颈部脊髓损伤，尤其是高位的颈部脊髓损伤（颈4及以上）会影响人体最重要的呼吸肌——膈肌的功能。膈肌的神经支配是颈3~颈5，凡是损伤到此节段的患者都会存在膈肌功能下降甚至瘫痪的情况。膈肌在平静状态下承担人体70%以上的呼吸功能，膈肌功能的下降甚至丧失会导致患者呼吸功能的显著下降甚至出现呼吸衰竭。在这种情况下患者会出现呼吸困难、咳痰无力等症状，并逐步进展出现肺炎、肺不张等呼吸道并发症，如果得不到科学有据的呼吸康复治疗则会进一步加重，出现呼吸衰竭，则必须要呼吸机来辅助通气支持，否则患者会出现昏迷甚至死亡。
吞咽和语言功能。部分患者（颈部脊髓损伤患者吞咽困难的患病率为16%~60%）可能因为伤后或手术中出现血肿、粘连等影响到吞咽功能；气管切开的患者也会因影响喉上抬进而影响吞咽功能；长时间气管插管的患者会因为插管而影响声带的内收、外展，可造成声带功能障碍进而影响语言和吞咽功能。
心血管循环系统功能。颈部脊髓损伤会影响自主神经系统（交感和副交感神经系统）的功能，而它们对心血管系统的调节有着重要作用。颈部脊髓损伤后会影响自主神经传导，导致心率、血压、心律等方面的调节失常。
运动和大小便功能。颈部脊髓损伤会因为脊髓神经的损伤导致上行传导的感觉神经和下行传导的运动神经中间传输被阻断进而出现感觉和运动功能丧失。脊髓损伤会影响神经信号在脊髓内的传递，导致身体各部位的肌肉无法得到适宜的神经支配，从而无法正常运动，表现为全身肌肉力量下降或瘫痪；脊髓损伤还会影响膀胱和直肠的神经控制，导致失控和无法正常排泄，表现为大小便感觉丧失，无法自主控制排尿便等。
心理健康。颈部脊髓损伤患者经历过非常深刻的生死挣扎，心理上会表现出非常复杂且剧烈的波动?？沙氏殖觥罢鹁?否定-抑郁或焦虑-对抗独立-适应”五个阶段的反应。家属和照护人员需要耐心和充满爱心的开导和鼓励，争取让患者尽快走到适应阶段，更快进入到科学的康复训练中，学习更多的管理知识，争取最大的功能保留。以期能够尽快回归家庭和生活。
此外，脊髓损伤患者还会因运动功能障碍而长期卧床，而卧床时间增加可能会引起压疮、下肢深静脉血栓、肺栓塞和肺炎、肺不张等并发症，进一步加重病情，给患者和家庭带来更沉重的负担。
颈部脊髓损伤相关问题处理方案
呼吸困难症状处理。颈部脊髓损伤后，患者往往会因为呼吸肌功能下降而出现呼吸困难症状，发病率高且不易缓解。导致呼吸困难的常见原因包括：①感染加重后气道分泌物增多导致呼吸阻力增加；②迷走神经优势导致的气道收缩或痉挛；③呼吸肌无力等。感染后痰量增多导致的呼吸困难需控制感染，加强吸痰；气道痉挛可给予相关支气管舒张药物；呼吸肌肉无力且无气管切开或气管插管的患者，可在彻底吸痰后给予无创呼吸机辅助通气来改善呼吸困难症状，并监测血气分析，必要时进行气管插管；如果患者为脱机后的气管切开或气管插管患者，可恢复呼吸机辅助通气支持；如果是持续机械通气患者，可提高呼吸机的支持水平。此外，要进一步指导患者呼吸模式的训练，让患者更好地耐受低氧状态，提高呼吸动力，减少呼吸阻力，提高呼吸效率，使患者达到更平稳的呼吸状态。
痰量增多的处理。颈部脊髓损伤后排痰是非常重要的任务，如果痰液量较多，则需要观察每小时吸痰次数、吸痰量以及痰液的颜色。如果患者痰液量增多且颜色较深，需进行肺部CT来发现是否存在肺部感染。如果出现感染则需要尽早应用敏感抗菌素及化痰药物。至少每2个小时排痰一次，减少分泌物在呼吸道内滞留，进而减少肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率。
体温升高处理。这可以分为两种情况：①非感染因素。自主神经（交感、副交感）功能紊乱会造成机体产热和散热功能障碍?？杀硐治浩し艉瓜僖蚴ソ桓猩窬涠Ｖ狗⒑?，散热减少；患者伤后因肌力下降，完成预定活动量产热量较前产热增加。散热减少而产热增加则可表现为体温增高。此类情况可降低周围环境的温度，适当用物理降温的方式来缓解。②感染性因素?？梢蚝粑?、泌尿系统、皮肤等原因出现继发感染，往往伴随白细胞升高和明确的感染证据，可以通过给予敏感抗菌药物来治疗，效果较好。
直立性低血压后体位管理。部分颈部脊髓损伤患者早期可因交感神经受抑制，迷走神经占优势，导致血压、心率不能维持，四肢无力可致回流心脏的血容量减少，进而出现直立性低血压。此类患者需要佩戴弹力袜、腹带，逐步抬高床头，并过渡到轮椅坐位，待患者耐受超过1小时的轮椅坐位时，则可以进行起立床训练，并逐步过渡到站立位状态。早期患者卧床的时候一定要注意对皮肤骨性突起处的?；ぃ颐?小时进行轴向翻身训练，防止出现压疮。四肢瘫痪后可每月排查四肢血管彩超，并及时进行被动活动，以防止出现静脉血栓。
反复二氧化碳分压（PaCO2）升高的处理。患者可能无明显不适，也可能伴有头部不适，精神不佳，往往是查血气分析发现。一方面可能是因为患者呼吸肌无力或阻力增加，导致患者不能进行及时有效的肺换气。此类患者可以通过有效的呼吸肌肌力训练和呼吸支持而好转；另一方面可能是因为患者存在呼吸睡眠暂停，则需要进行呼吸睡眠监测，根据患者的检测结果，必要时使用睡眠呼吸机来改善。
